金匮要略·疟病脉证并治

一、疟病主脉与治则

　　师曰：疟脉自弦，弦数者多热；弦避者多寒。弦小紧者下之瘥，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。

【译文】

　　老师说：疟病多见弦脉。如果弦而兼数，其病热重；弦而兼迟，其病寒重。疟病若见脉弦小紧的，可用攻下法；脉弦而迟的，可用温法；脉弦而紧的，可用汗法，亦可用针灸方法治疗；脉浮而大的，可用吐法；脉弦而数的，多为热盛，可用饮食调理控制其发展。

【解读】

　　由于疟邪涉少阳，而弦脉为少阳的主脉，所以原文指出“疟脉自弦”，表明弦亦是疟病的主脉。但因体质有阴阳强弱之偏，感邪有轻重与兼挟之异，故疟而数者，多表示热偏盛；脉弦而迟者，则为寒偏重。脉弦小紧者，为邪结在里，可酌用攻下法，以祛除实邪，邪去则病愈。脉弦而迟者，为里有寒，可用温法；脉弦而紧者，是表有寒，可用汗法，亦可用针灸，以发散表寒；脉浮而大者，为邪偏于上，可用吐法；脉弦而数者，为里热偏，热盛能生风，故称“风发也”。热盛易伤津，故除药物治疗外，还可的酌情配合饮食调理，如选用梨汁、甘蔗、藕汁、西瓜汁等甘寒之品，以生津清热，加强药物的功效。

二、 证治

      （一）疟母（鳖甲煎丸 证）

　　病疟，以月一日发，当以十五日愈，设不瘥，当月尽解；如其不瘥，当云何？师曰：此结为症瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎九。

【译文】

　　疟病如果是阴历初一发病的，经过治疗，一般在十五天时就应痊意。如果经过十五天还未愈，那么，到一个月亦应该痊愈了。假如经过三十天，疟病仍然未愈的，又称作什么病呢？老师回答说：这是由于病久正衰，疟邪与痰瘀互结于胁下，形成了瘕块，称为疟母。应当抓紧时间治疗，可选用鳖甲煎丸。

【解读】

　　本条讨论了三个问题。

      （1）关于疟病的预后，认为主要与人体正气的强弱有关。原文通过列举时气的变更影响人体正气的盛衰变化，来判断疟病的预后。这是因为古人认为五日为一候，三候为一节气。自然气候的变化与人息息相关，随着节气的更移，人身的营卫气血亦随之不断地更新、充沛。正气旺盛，则可祛邪外出，故病当愈。对原文的“十五日”、“当月”等具体的数字，我们不必拘泥，着重领会其重視正气的思想，及早治疗。

      （2）疟母的形成，与病久正衰，疟邪不解有关。由于误治或失治，疟病经久不愈，反复发作，导致正气渐虚；疟邪不去，影响气血的运行，日久可形成痰瘀，疟邪与痰瘀互结，聚于胁下，便形成症块，这称为疟母。

      （3）疟母的治疗：从其形成过程可以看出，疟母是正虚邪实之证，若不及时治疗，则疟邪与痰瘀锢结难解，正气日损、恐有他变，所以应当“急治之”。根据《素同·至真要大论》“坚者削之”及首篇“随其所得而攻之”的宗旨，予鳖甲煎丸扶正祛邪，软坚化痰，活血化瘀。

　　该征的主要脉症：胁下有痞块，寒热阵作，或疼痛，或拒按，处不移，按之不动，肌肉消瘦，饮食不振，或困倦，或四肢无力，女子月经闭而不行，舌紫有瘀点或瘀斑，脉涩或沉。

　　病机：疟邪、瘀浊、痰热搏结胁下而成疟母

　　治法：扶正搜邪，软坚散结，逐瘀通络，涤痰消症。

　　主方：鳖甲煎丸方

　　鳖甲十二分（炙）、乌扇三分（烧）、黄芩三分、柴胡六分、鼠妇三分（熬）、干姜三分、大黄三分、芍药五分、桂枝五分、等雳一分（熬）、石韦三分（去毛）、厚朴三分牲、丹五分（去心）、瞿麦二分、常藏三分、半夏一分、人参一分、虫五分（熬）、阿胶三分（炙）、蜂窠四分（炙）、赤硝十ニ分、蜣螂六分（熬）、桃仁二分。

　　上二十三味为末。取煅灶（zao）下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。《千金方》用鳖甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，虫五分，无鼠妇、赤硝二味，以鳖甲煎和诸药为丸。

　　重用鳖甲为君，软坚消症。邪结气分者，用大黄、芍药、虫（士鳖虫）、桃仁、赤硝（硝石）、牡丹、鼠妇（地虱婆）、紫葳（凌霄花）、蜂窠、蜣螂攻消血结，逐瘀化症为臣。邪结气分者，用厚朴、石韦、瞿麦、乌扇（射干）等下气利小便；葶苈、半夏涤痰消瘕，六药为佐。调寒热，和阴阳，有黄芩、干姜；通营卫则用桂枝、柴胡；益气血，又有人参、阿胶；煅灶下灰之温，清酒之热，亦助鳖甲消症散结之功， 诸药为使。鱉甲煎丸药共25味，为丸服者，取其峻药缓攻，逐渐消磨症瘕，使疟邪尽去而不伤正。

      （二）、瘅疟

　　师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅（dan）疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，今人消铄脱肉。

【译文】

　　老师说：素体阴虚阳盛之人，患疟病则阴液愈亏而阳热偏盛，故表现为高热、短气、烦闷不适，手足发热时时想呕，这称为瘅（dan）疟。其症高热而恶寒不明显，是由于邪热内伏于心，外留于肌肉之间的缘故，日久则使人体的肌肉消损。

【解读】

　　本条原文源出《素问・疟论》。“阴气孤绝，阳气独发”是言瘅疟的成因与阴津亏虚，阳热亢盛的体质有关。瘅，热也。“邪气内藏于心，外舍分肉之间”是指其病机为邪热充斥人体的表里内外；故导致下列诸症。邪热炽盛，故但热不寒；壮火食气，所以少气；邪热内扰胸中，则心中烦闷不舒；四肢为诸阳之本，阳热亢盛，故手足发热。邪热扰胃，胃失和降，故时时欲呕。由于热盛，阴伤液耗，所以病人肌肉消损。

      （三）、温疟（白虎加桂枝汤证）

　　温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。

【译文】

　　温疟患者。其脉象与正常人的平脉差不多，全身发热而恶寒较轻。关节疼痛剧烈，时时呕吐，用白虎加桂枝汤治疗。

【解读】

　　对温疟病人其脉如平。后世有几种不同的看法：一种认为脉不弦，但亦非常人平脉，如《金匮要略指难》；一种认为如平常疟病患者脉象，即弦脉，如《金匮要略方论本义》；一种为指脉如平常人，如《金匮要略心典》。根据临床上温疟发作时脉多见弦数，而未发及发病之后，脉多和缓如常人，故对“其脉如平”宜活看。原文“无寒”实指无明显里寒，从“骨节疼烦”一症及用本方“温服”、“汗出愈”的方后注可以证明，本证是表证兼微寒。本证里热重而微恶寒。寒束肌表，故骨节疼痛剧烈；邪热犯胃，则时时呕吐。当用清热解表法治疗，方选白虎加桂枝汤。

　　该征的主要脉症：身无寒但热，时有壮热，汗出，头痛，关节疼痛或红肿，遇热则甚，时呕，心烦胸热，口干口渴，舌红，苔黄，脉弦数。

　　病机：内热炽盛，兼感表寒。

　　治法：清热生津，解肌发表（通络）。

　　主方：白虎加桂枝汤方

　　知母六两，甘草二两（灸）、石膏ー斤、粳米二合、桂枝（去皮）三两。

　　以上五味药，共为粗末，每次取五钱ヒ，水一盏半，煎至八分，去药渣，温服，使汗出则愈。

　　方中知母清热除频，善治温疟，并滋阴润燥而和关节。桂枝辛温解肌和营卫，使温疟之邪向外透达，并通畅关节而利血脉，受知母所制，透达温疟而不助邪热，通达关节而不益热，更能引知母入于肌肤、关节而清热。石膏辛寒，辛可透达肌肤骨节之热外散，寒可清泻邪热与知母相用，通络使邪热向外透达，与桂枝相用，清热之中以调和营卫。粳米顾护正气以驱邪，兼防寒凉太过，以免寒伤中气。甘草益气，与粳米相用，顾护正气，并调和诸药。诸药相伍，共奏解肌调营、清热通络之效 。

　　注意事项：

　　本方禁用于寒疟；风寒湿痹者亦慎用。

      （四）、牝疟（蜀漆散证）

　　疟多寒者，名曰北疟，蜀散主之。

【译文】

　　疟病发作时，寒多热少者，称为牝疟，用蜀漆散主治。

【解读】

　　疟病虽然以寒热往来为特点，但由于体质因素，故疟病塞热轻重可有不同。素体阴虚、热盛之人，感邪后易从阳化热化燥，所以其热偏重，如温疟、瘅疟即属此类；素体阳虚偏寒之人，感邪后易从阴化寒，故其寒偏重，牝疟即为此类。本条赵本原作“牡疟”，据《外台秘要》引《伤寒论》原文改。原文称本证“多寒”，既包括了病机上以寒为主，亦指症状上寒多热少。寒属阴，牝，本指雌性鸟兽，亦属阴，故本证以牝疟名之。究其所成，乃因素体阳虚，兼痰饮阻遏，致阳气不能外达，留于阴分者多，而并于阳分者少。故以祛痰通阳截疟为法，用蜀漆散治疗。

　　该征的主要脉症：发热恶寒，寒多热少，汗出则热解，胸闷、脘痞、神疲体倦，全身酸困，口中和，苔腻或黄，脉弦迟。

　　病机：疟邪留伏，痰涎壅盛，阻遏阳气。

　　治法：祛痰截疟，助阳镇逆

　　主方：蜀漆散方

　　蜀漆（洗去腥）、云母（烧二日夜）、龙骨等份。

　　以上三味，研为细末。未发作前以将本服半钱比。温疟加蜀漆半份，临发时服一钱匕。但应用本方时要注意法度，在疟病未发作前二小时服药一次，因为未发之煎疟邪伏而不起，乘势先攻，助正气以祛邪，邪气易消，能事半而功倍；过时则症邪相结，发作更总甚，邪气彰著，攻之失时，邪气难却，反伤正气。

　　注意事项：

　　本方需在疟病发作之前使用才有效。